1) Caractériser l’altération des facultés mentales et/ou corporelles de la personne examinée :
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2) Dire dans quelle mesure cette altération est de nature à empêcher l’expression de la volonté de la personne examinée. Préciser si cet empêchement est total ou partiel.
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L’empêchement est-il total L’empêchement est-il partiel
3) Dire dans quelle mesure cette altération empêche la personne de pourvoir seule à ses intérêts (patrimoniaux ou personnels) ?
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4) Donner un avis circonstancié sur les capacités de la personne protégée :
- Est-elle hors d’état d’agir elle-même (tutelle) : oui non
- La personne protégée doit-elle être représentée de manière continue dans les actes de la vie civile (tutelle) : oui non
Ou bien
- La personne protégée, sans être hors d’état d’agir elle-même, a-t-elle seulement besoin d’être assistée ou contrôlée d’une manière continue dans les actes importants de la vie civile (curatelle) : oui non
5) La mesure en cours (en cas de révision) apparaît-elle adaptée aux altérations constatées : oui non
6) L’altération ainsi caractérisée apparaît-elle susceptible de connaître une amélioration selon les données acquises de la science :
oui non
7) Compte tenu de l’altération constatée, existe-t-il une contre-indication à ce que la mesure soit exercée par un membre de la famille ou un proche :
oui non
8) La personne a-t-elle la capacité de la personne à exercer son droit de vote : oui non
9) le cas où il envisagé, à court terme, un accueil de la personne examinée dans un établissement (foyer-logement, maison de retraite), donner un avis sur ce projet et sa nécessité au regard de l’état de la personne.…………………………………………………………………………………………………………
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10) L’audition par le juge des tutelles de la personne concernée est-elle de nature à porter atteinte à sa santé : oui non
11) Dans l’affirmative, suggérer la forme la plus appropriée à son état de lui donner connaissance de la procédure.
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12) La personne est-elle en état d’exprimer sa volonté :
oui non
Préciser, le cas échéant, si l’audition par le juge des tutelles sera contributive
oui non
13) L’audition de la personne par le juge des tutelles peut-elle avoir lieu au siège du Tribunal : oui non
Préciser si des modalités particulières sont à prévoir :
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Fait à Le
Signature
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