Soirée du 9 septembre 2014
avec le Professeur Philippe MODIANO
- La plupart des ulcères de jambe sont de cause vasculaire par hypertension veineuse ambulatoire ou insuffisance artérielle ;
- Les ulcères infectieux, neurotrophiques, dysimmunitaires et néoplasiques sont rares ;
- Les ulcères les plus chroniques sont les ulcères post-phlébitiques ;
- La douleur et l’extension nécrotique sont les signes d’orientation vers une cause artérielle (ulcère sur artériopathie ou artériel) ou artériolaire (angiodermite nécrotique) ;
- Les modifications de la peau périulcéreuse sont plus fréquentes dans les ulcères de cause veineuse ;
- La surinfection et la sensibilisation allergique aux topiques utilisés sont les principales complications des ulcères veineux ;
- Dans l’ulcère veineux : écho-Doppler veineux et mesure des indices de pression systolique (IPS) à compléter par écho-Doppler artériel dans 3 cas (cf. texte) ;
- Dans l’ulcère artériel : écho-Doppler artériel et mesure des IPS, angiographie ;
- Le traitement chirurgical doit être envisagé en priorité dans les ulcères par insuffisance veineuse chronique non post-thrombotique et dans les ulcères de cause artérielle ;
- Traiter par compression à haut niveau de pression les ulcères veineux en l’absence d’AOMI (artériopathie oblitérante des membres inférieurs) ;
- Les moyens du traitement local doivent être adaptés aux trois phases évolutives successives de l’ulcère : détersion, bourgeonnement, épithélialisation ;
- Une bonne hygiène de vie et la rééducation de la marche sont des compléments indispensables des traitements spécifiques ;
- Pour l’exécution des soins locaux la coopération entre le médecin et le personnel soignant est essentielle.
La contention multicouche
- Double, triple ou quadruple bandage par superposition de différentes bandes. parfois nécessaire pour les ulcères récalcitrants avec oedème ou écoulement important.
- Exemples : double contention : bande inextensible recouverte d’une bande élastique (associe contention et compression), ou triple contention : superposition d’une bande inextensible, d’une bande cohésive et d’une bande élastique.
- bandage multicouches (4 couches) commercialisé en kit (PROFORE®) pouvant être laissé en place jusqu’à 7 jours. Ce kit comporte une bande d’ouate naturelle, une bande crêpe, une bande de compression légère et une bande cohésive, permettant d’obtenir une pression de 40 mmHg à la cheville. Remboursées LPPR
TRAITEMENT LOCAL
4 phases
1) Désinfection
- sérum physiologique
- KMNO4 dilué 1/10 000
- Chlorexidine
2) Détersion
- Obligatoire
- Constante
- 1er temps : mécanique
- 2ème temps : chimique
ANESTHESIQUES LOCAUX DE LA DETERSION
1) EMLA + + +
- 30 minutes avant la détersion
- 2 tubes de 5 g par application
- Contre-Indication : Méthémoglobinémie, porphyrie, hypersensibilité +++
2) Gel de Xylocaïne visqueux
- 10 minutes
- Pas d’AMM
ANTALGIQUES CLASSIQUES
- Antalgiques non opiacés
- EFFERALGAN Codéiné*
- Dextroproxyphène : DI-ANTALVIC* PROPOFAN*
- Tramadol : TOPALGIC*
- Antalgiques morphiniques
PLAIES EN PHASE DE DETERSION
Exsudats modérés : Hydrocolloïdes : Comfeel transparent ®, Comfeel plus ®, Duoderm E®, Hydrocol ® , Restore ® , Tegasorb ®, Algoplaque HP® ,Algoplaque film ® , Urgoderm ® …
Plaies sèches : Hydrogels : Comfeel purilon ®,Duoderm hydrogel ®, Intrasite gel ®, Nu-gel ®, Normgel ®, Sureskin hydrogel ®, Urgo hydrogel ®,…
Plaies très exsudations : Alginates : Algostéril ®, Urgosorb ®, Sorbalgon ®, Comfeel seasorb ®, Algisite ®, Sorbsan ®, Melgisorb ®, …
Hydrofibres :Aquacel ® seul dans cette classe, compresse ou mèche
Plaies malodorantes : Pansements au charbon Actisorb plus ®
3) Bourgeonnement rouge
Exsudatives
Alginates
Hydrofibres
Plaies modérément exsudatives
Hydrocolloïde
Hydrocellulaire Allevyn ®, Askina transorbent ®, Biatain ®, Combiderm ®, Tielle ®, Lumiderm 6000 ®, Mepilex ®, …
Cas particulier
Plaies nécrosantes :
mèches hydrofibres
coussinets hydrocellulaires
Plaies hémorragiques : Alginates
PANSEMENT A L’ARGENT
– Pouvoir bactéricide des ions d’argent
– Large spectre antibactérien sur de nombreux gram + et négatif sans phénomène de résistance
– Action anti-inflammatoire
ION argent : asticota, AQUACEL argent, Sulfadiazine argentique : IALUSET +, URGOTUL S argent
La détersion par larves de mouches
- Espèce : Lucilia sericata
- Durée du stade larvaire : 6 jrs
- Insecte nécrophage
- Les sécrétions induisent une liquéfaction sélective des tissus nécrosés secondairement ingérés
- Effet bactériophage (BGN, SARM…)
4) Cicatrisation
- Spontanée
- Auto-greffe en pastille, filets