LES VERTIGES

Ph.FONTAINE

INTRODUCTION

Le vertige correspond à une illusion de déplacement ou de mouvements dans l’un des 3 plans de l’espace à l’origine de sensations désagréables ou à une simple sensation de déséquilibre.

Il traduit une atteinte du système vestibulaire périphérique et/ou de ses connexions centrales

Le diagnostic étiologique de vertige nécessite un interrogatoire détaillé pour définir les circonstances de survenue, la durée, l’évolution, les signes d’accompagnement et le retentissement ce qui permettra d’éliminer les faux vertiges et de différencier les atteintes cochléo-vestibulaire ou vestibulaire isolée. L’examen clinique permettra de préciser le siège périphérique ou central afin d’orienter les démarches paracliniques qui amènent au diagnostic.

 

RAPPEL ANATOMO-PHYSIOLOGIQUE

L’équilibration est définie comme l’ensemble des mécanismes qui visent à conserver la posture. Il dépend de plusieurs informations sensorielles.

Les récepteurs sensoriels sont situés dans les 3 canaux semi-circulaires (latéral, postérieur, supérieur) au niveau de l’extrémité ampullaire renseignant sur les changements de position (accélérations angulaires) et dans l’utricule et le saccule au niveau de la macula renseignant sur les accélérations linéaires, c’est donc un indicateur de la verticalité stimulé par la force de la pesanteur.

Les structures du vestibule contiennent le liquide endolymphatique, dont les perturbations de sa production, de sa résorption ou de sa composition entraîneront un dysfonctionnement de l’oreille interne.

L’œil intervient dans l’équilibre par la vision (informations pour l’orientation et les mouvements) et l’oculomotricité (information sur la position de l’œil dans l’espace).

Elles contribuent au maintien de l’équilibre par les extérocepteurs cutanés de la sensibilité superficielle et les propriocepteurs musculotendineux et articulaires de la sensibilité profonde.

Le contrôle de l’équilibre se fait au niveau des noyaux vestibulaires, en liaison avec le cortex cérébral et le cervelet où arrivent toutes ces informations qui sont transmises aux différents groupes musculaires, permettant le maintien de l’homme dans l’espace par les voies vestibulo et cérébello-spinales. L’oculomotricité conjuguée permet au sujet de se positionner dans l’espace par les mouvements oculaires (rapides ou saccadiques et de poursuite lente).

 

ANAMNESE

L’interrogatoire permet de suspecter la nature vestibulaire des troubles, voire l’origine centrale ou périphérique en recherchant les caractères du vertige et les signes d’accompagnement.

A - LES CARACTERES DU VERTIGES

1/ Le type du vertige

Le vertige est le plus souvent rotatoire, c’est le vertige vrai (sens horaire ou anti-horaire).

Le déséquilibre peut s’accompagner d’une tendance à la chute, dont on précisera le sens.

Parfois c’est simplement une instabilité difficile à définir.

2/ Le profil évolutif

3/ Les circonstances d’apparition

Elles sont parfois informatives et il faut rechercher:

4/ La recherche de facteurs déclenchants

B - LES SIGNES D’ACCOMPAGNEMENT

Ils ont de la valeur pour orienter vers une étiologie périphérique ou centrale.

1/ Les signes otologiques

Ils correspondent à l’otorrhée (otite chronique compliquée) et les signes cochléaires (en faveur d’une atteinte de l’oreille interne):

2/ Les signes neurologiques

3/ Les signes végétatifs

Nausées, vomissements, pâleur et sueurs sont en faveur de l’origine périphérique du vertige

 

EXAMEN CLINIQUE

Il permet le diagnostic étiologique et le bilan paraclinique à demander.

A - L’OTOSCOPIE

Essentielle, permet la mise en évidence immédiate d’une cause otologique (atteinte oreille moyenne) et permet de rechercher un signe de la fistule (manoeuvre de Siegel).

B - L’EXAMEN VESTIBULAIRE

Il étudie deux fonctions principales : vestibulo-spinale (examen équilibre postural) et vestibulo-oculaire (recherche d’un nystagmus spontané ou provoqué)

1/ Fonction vestibulo-spinale

C’est l’étude des déviations segmentaires, elles dévient vers la lésion et vers le sens de la secousse lente du nystagmus.

Peut être sensibilisé par la manoeuvre d’Unterberger (piétiner)

 

Ils ont une grande valeur lorsque les déviations sont franches, permanentes et dans une direction corrélée à un nystagmus battant dans la direction opposée.

 

2/ Fonction vestibulo-oculaire

Dans le regard direct ou sous lunettes de Frenzel (qui supprime la fixation oculaire). Il est physiologique dans le regard excentré.

Il faut préciser sa direction, sa forme, son intensité, sa durée et sa suppression ou non par la fixation.

Ainsi dans les vertiges périphériques, il est unidirectionnel (bat du côté opposé à la lésion), horizontal et rotatoire, supprimé par la fixation volontaire du regard, d’intensité proportionnelle au vertige et majorée par le déplacement latéral du regard dans le sens de la secousse rapide.

Au contraire, dans les vertiges centraux, il est multidirectionnel, pur, augmenté par la fixation oculaire volontaire et d’intensité indépendante par rapport au vertige. Sa forme pure a une valeur localisatrice: verticale supérieur (lésion du pédoncule), rotatoire (lésion du bulbe), horizontal (lésion protubérance), vertical inférieur ( lésion charnière occipito-vertébrale).

- la recherche du signe de la fistule (otite chronique)

- manoeuvres de Dix et Hallpike (recherche de nystagmus de position): bascule à l’horizontale d’un patient assis, yeux ouverts, en rotation cervicale modérée.

- examen calorique (30°C et 44°C) sous lunettes de Frenzel. Il peut être réalisé a minima par simplement une injection d’eau glacée qui doit déclenchée physiologiquement un nystagmus. En l’absence de réaction cela signe une hypo ou une aréflexie.

 

C - L’EXAMEN DE L’AUDITION

Il nécessite une enquête audiométrique de dépistage (tonale, vocale et impédancemétrie)

Lorsqu’il existe une atteinte de type perception, des PEA sont demandés.

D - L’EXAMEN NEUROLOGIQUE

Il étudie plus particulièrement

 

E - L’EXAMEN CARDIO-VASCULAIRE

 

LE BILAN

Il comprend le bilan de l’audition systématique et les examens étudiant les différentes fonctions de l’équilibre.

A - ETUDE DE L’OCULOMOTRICITE

Il s’est développé grâce à l’informatique, il comprend l’étude des saccades oculaires (sujet suit une cible des yeux) et de la poursuite oculaire. L’examen se fait lors de l’ENG.

 

B - ETUDE DE LA POSTURE

Il sera réalisé par la posturographie (mesure des oscillations du centre de gravité d’un sujet debout sur une plate-forme avec des capteurs de pression). Elle peut être statique, dynamique ou avec stimulation.

Elle est surtout utile dans l’étude des perturbations proprioceptives de la nuque (vertige fonctionnel) et dans l’objectivation de la récupération des troubles de l’équilibre.

 

C - ETUDE DU SYSTEME VESTIBULAIRE

Il est réalisé au moyen d’un enregistrement électronystagmographique (ENG) à l’aide d’électrodes mises en place autour des yeux qui permettent de recueillir des variations électriques reflétant les mouvements oculaires. La représentation graphique se fait au moyen d’une imprimante ou sur un ordinateur.

1/ Etude des nystagmus spontanés ou de position

Elle se fait yeux fermés ou yeux ouverts dans l’obscurité dans diverses positions

2/ Epreuves rotatoires

Elles regroupent l’épreuve pendulaire amortie et l’épreuve à départ et arrêt brusque. Elle se font dans l’obscurité et le silence.

La seule donnée significative est l’asymétrie du nystagmus, permettant de décrire un syndrome de prépondérance directionnelle ou une hypervalence du nystagmus battant dans ce sens.

3/ Epreuves caloriques

Elles consistent en l’enregistrement du nystagmus après irrigation pendant 30 à 40 secondes à 30°c et 44°C. On enregistre yeux ouverts et yeux fermés permettant de calculer l’indice de fixation oculaire (IFO) et la prépondérance directionnelle.

 

D - EXAMENS COMPLEMENTAIRES

Ils seront demandés en fonction de l’orientation clinique et paraclinique.

 

ELIMINER LES DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

Le mot vertige est souvent employé à tord par les patients pour désigner un ensemble de symptômes ayant trait au déséquilibre et il est parfois difficile de différencier un vrai vertige d’un faux vertige.

A - L’ENQUETE CLINIQUE

trois critères permettent d’éliminer un vrai vertige

1/ Des caractéristiques évocatrices

 

2/ Présence de symptômes associés

  • Lipothymies, syncopes, phobies,...
  • 3/ Absence d’atteinte vestibulaire (à l’examen)

     

    B - ETIOLOGIES

    1/ Lipothymies d’origine cardiaque

    Elles peuvent être posturales secondaires à une hypotension orthostatique soit médicamenteuses (hypotenseurs, psychotropes) soit idiopathique (sénescence) ou d’effort (RA, HTAP,...)

    2/ Troubles de l’équilibre d’origine neurologique

    3/ Vertiges psychogènes

     

    LE DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE

    A - DIFFERENCIER VERTIGE PERIPHERIQUE ET CENTRAL

    -PERIPHERIQUE :

    nystagmus horizonto-rotatoire, unidirectionnel, supprimé par la fixation, ne changeant pas de sens quelque soit la position du regard et proportionnel à l'intensité du vertige.

    syndrome harmonieux : déviation segmentaire du même côté que la secousse lente du nystagmus

    association à des signes otologiques

    -CENTRAL :

    nystagmus multidirectionnel, pur, non diminué ou augmenté par la fixation oculaire et indépendant de l'intensité du vertige.

    association à une atteinte neurologique

     

    B - DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE DES VERTIGES PERIPHERIQUES

  • 1/ATTEINTES ENDOLABYRINTHIQUES
  • - Maladie de Ménière :

  • Elle est marquée par la triade associant acouphènes, vertiges et surdité de perception.

    Son évolution est paroxystique avec diminution des vertiges et aggravation de la surdité.

    Les acouphène sont graves, inauguraux unilatéraux avec sensation de plénitude de l’oreille, la surdité est fluctuante unilatérale et intense et les crises vertigineuses rotatoires durent de 1 à 3h avec des signes végétatifs marqués. La surdité réversible au début atteint plutôt les fréquences graves (courbe en cloche), puis elle devient définitive (courbe plate).

    Elle serait due à un hydrops endolabyrinthique.

  • - Labyrinthites otogènes

  • Elles correspondent aux complications des otites aiguës ou choléstéatomateuses à signe de la fistule
  • - Traumatismes :

    .rocher (otorragie, otorrhée cérébro-spinale, PFP, hypoacousie et nystagmus battant vers l'oreille saine)

    .chirurgical (otologique et neuro)

    .barotraumatisme par fissure platinaire (avions, plongeurs) et traumatisme acoustique aigu.

    - Vertige paroxystique bénin :

  • Il survient dans des positions précises de la tête, de durée brève, répétitif, il est retrouvé par la manoeuvre de HALLPIKE avec un nystagmus transitoire, fatigable, de latence courte et de direction variable.

    Il est du à une cupulolithiase du canal semi-circulaire postérieur, secondaire à l’accumulation d’otolithes détachés de la macule utriculaire par un mécanisme dégénératif, toxique ou traumatique.

    L’évolution est caractérisée par la répétition des crises, la diminution de l’intensité des vertiges au fil des jours, la régression des signes soit spontanément, soit par une manoeuvre libératoire, soit par des manoeuvres d’habituation et la fréquence des récidives.

  • - Ototoxiques : aminosides, aspirine, diurétiques de l'anse, quinine,...

    - Rares : syndrome ischémique de l'artère vestibulaire ant, otospongiose, syphilis,...

     

    - Neurinome du VIII (IRM +++)

    Souvent tableau de sensations vertigineuses frustes, à type de déséquilibre ou d’instabilité à la marche (croissance tumorale progressive avec compensation centrale.

    Rechercher les signes auditifs (acouphènes, souvent anciens et hypoacousie progressive)

    Surdité de perception unilatérale avec mauvaise intelligibilité à la vocale, absence de réflexe stapédien (ou seuil élevé), allongement de I-V aux PEA. Bilan vestibulaire souvent normal car compensé.

     

    - Névrite vestibulaire

    origine virale (oreillons, zona, varicelle,...)

    grand syndrome vertigineux périphérique brutal avec signes végétatifs++

    durée de quelques jours ou semaines.

    évolution en 2 temps avec nystagmus périphérique net et hyporéflexie ou aréflexie homolatérale (ENG) puis compensation avec diminution de l’intensité du nystagmus avec hyporéflexie persistante , mais sans prépondérance directionnelle (aréflexie compensée).

  • PEA normaux.
  • C - DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE DES VERTIGES D’ORIGINE CENTRALE

    Ils regroupent les vertiges secondaires à une lésion localisée au niveau du tronc cérébral ou des connexions centrales. Ils relèvent de 4 mécanismes:

     

     

    CAT DEVANT UN VERTIGE

    A - PERIPHERIQUE

    - Antivertigineux injectables de type central (acétyl-dl-leucine = TANGANIL°) : 1 à 2 ampoules/j en IVL

    - Repos au lit dans l'immédiat, puis rééducation en faisant marcher très rapidement

    - Antiémétiques (métoclopramide = PRIMPÉRAN°) : 1 ampoule x 1 à 3 fois/j en IVL.

    - Sédatifs : (Clorazépate = TRANXENE) : 20 mg IVL.

    ->En cas de persistance : instillation 20 cc d'eau froide dans le CAE vers lequel bat le nystagmus.

    B - CENTRAL

    Faire un bilan dans un centre spécialisé.


    Source : http://cri-cirs-wnts.univ-lyon1.fr/Polycopies/Orl/ORL-14BIS.html