Vertiges chez l'adulte : stratégies diagnostiques, place de la rééducation vestibulaire (Recommandations et références médicales )

Quelle est la stratégie diagnostique ?


En l'absence de document de recommandations validé concernant spécifiquement la stratégie diagnostique au cours des vertiges, le groupe a proposé une classification des vertiges fondée sur l'interrogatoire et l'examen clinique.


L'examen cochléo-vestibulaire (ou labyrinthique) instrumental peut comprendre :
Le choix de ces techniques est fait en fonction du contexte clinique et des résultats des examens les plus simples.

Figure 1. Stratégie diagnostique devant un vertige de l'adulte.

Au terme de cette première étape, trois catégories de vertiges peuvent être distinguées (figure 1):
I. vertiges isolés ou associés à des signes cochléaires, catégorie qui a été détaillée dans ce travail ;
II. vertiges associés à des signes neurologiques ;
III. vertiges survenant dans un contexte de pathologie de l'oreille moyenne (infectieuse, traumatique, postopératoire ou malformative).

II.1. Vertiges isolés ou associés à des signes cochléaires

La présence de signes cochléaires, les circonstances d'apparition, la durée et le mode évolutif des vertiges permettent de distinguer plusieurs cadres nosologiques.

II.1.1. Vertige positionnel paroxystique bénin

- Définition

Le groupe a proposé la définition suivante:
Il s'agit d'un vertige intense survenant lors des changements de position de la tête, dans des conditions stéréotypées pour un même patient (dans la vie courante : au coucher, dans le lit) et ne s'accompagnant pas de symptôme cochléaire.

- Diagnostic

Le diagnostic repose sur la mise en évidence du nystagmus lors de la manoeuvre décrite par Dix et Hallpike (figure 2) avec les critères précisés par ces auteurs (7, 8):


Ces critères ont été proposés dans la plupart des études (9). Dans une étude prospective sur 37 cas, la durée moyenne de la période de latence était de 5 secondes (valeurs extrêmes : 1 à 20 secondes) et la durée moyenne du nystagmus de 12,5 secondes (4 à 30 secondes) (10).

D'autres critères moins précis ont été parfois utilisés: "vertige survenant exclusivement lors des mouvements de la tête, durant habituellement quelques minutes ou moins ; les patients éprouvent souvent vertige, nystagmus ou les deux pendant la manoeuvre de Dix et Hallpike" (4). L'apparition d'un nystagmus de sens opposé, lors du retour à la position assise, serait un critère nécessaire au diagnostic pour certains auteurs (11, 12).

Si la manoeuvre de Dix et Hallpike est positive, il n'y a pas lieu d'envisager d'autre investigation complémentaire (Accord professionnel fort).

Tableau 1. Différences entre un nystagmus positionnel rencontré dans des pathologies du tronc cérébral et celui du vertige positionnel paroxystique bénin. Données traduites de l'article de Dix, 1984 (8).

Caractéristiques du nystagmus
Vertige positionnel

paroxystique bénin

Central
Période de latence

Adaptation

Fatigabilité

Vertige

Direction du nystagmus

Fréquence

2 à 20 secondes

disparaît en 50 secondes

disparaît lors de répétition

toujours présent

vers l'oreille la plus basse

relativement fréquent

0

persiste

persiste

absent

variable

rare


Un nystagmus positionnel peut être rencontré dans des pathologies du tronc cérébral mais il s'oppose point par point à celui du vertige positionnel paroxystique bénin (8) (tableau 1).

Deux théories sont proposées pour expliquer le vertige positionnel paroxystique bénin :


Description de la manoeuvre de Dix et Hallpike (7)

Figure 2. Manoeuvre de Dix et Hallpike. Extrait de l'ouvrage Cours international sur l'appareil vestibulaire et reproduit avec l'aimable autorisation des éditions Presses Universitaires de France.

"La tête est tournée soit à gauche, soit à droite. Pour adopter cette position, le sujet est d'abord assis sur un divan, la tête tournée de côté et le regard fixé sur le front de l'examinateur. L'observateur saisit alors la tête du sujet fermement entre ses mains et brusquement pousse le sujet dans la position critique. La réaction qui suit nécessite une description détaillée.
Tout d'abord, il y a presque toujours une période de latence prononcée, dont la durée peut être de 5 ou 6 secondes (...). Le déclenchement du nystagmus est presque toujours précédé par une véritable sensation de détresse (...). Le nystagmus est surtout rotatoire, et le sens de la rotation vers l'oreille la plus basse (la direction de la rotation est indiquée d'après le déplacement du midi de la circonférence de la cornée).
Une composante horizontale, dirigée également vers l'oreille la plus basse, vient, en général, s'ajouter à l'élément rotatoire. Le nystagmus suit un crescendo rapide pendant une période qui peut ne durer que 2 ou 3 secondes, mais qui peut se prolonger pendant 10 secondes. Ensuite, il décline rapidement et le sujet est soulagé de sa détresse (...). Après deux ou trois répétitions de ce test, on constate généralement que la réaction a complètement disparu et ne peut plus être provoquée, sauf comme Barany l'a indiqué, après une période de repos" (7).
"Une réponse positive n'apparaît que pour une position de la tête. Si le test est négatif, tête tournée vers la droite, il faut le répéter, tête tournée vers la gauche" (8).

- Traitement du vertige positionnel paroxystique bénin

Deux méthodes de traitement du vertige positionnel paroxystique bénin ont été décrites : les méthodes de rééducation fondées sur l'habituation, réalisées par le patient lui-même, et les manoeuvres thérapeutiques (manoeuvre libératoire et manoeuvre de repositionnement des particules).

Ces manoeuvres peuvent laisser persister des vertiges. Elles peuvent exceptionnellement les aggraver : dans une série de 85 patients (20) ayant un vertige positionnel paroxystique bénin du canal semi-circulaire postérieur traité par la manoeuvre de repositionnement des particules, 5 patients ont eu un vertige positionnel paroxystique bénin du canal antérieur (2 cas) ou du canal horizontal (3 cas).
L'évolution spontanée du vertige positionnel paroxystique bénin peut être favorable comme l'ont montré les études contrôlées (9, 10, 19). Les publications concernent généralement des formes d'évolution prolongée.

Le traitement du vertige positionnel paroxystique bénin peut faire appel aux manoeuvres thérapeutiques (Recommandation de grade B). La disparition du vertige après la manoeuvre thérapeutique est un argument supplémentaire pour confirmer le diagnostic. Si le vertige persiste, invalidant, malgré plusieurs manoeuvres thérapeutiques, un examen cochléo-vestibulaire est indiqué (Accord professionnel fort).

II.1.2. Neuronite ou névrite vestibulaire

Elle réalise un syndrome vestibulaire unilatéral déficitaire aigu. Elle peut être considérée comme l'équivalent vestibulaire de la surdité brusque à laquelle elle peut être associée. La fonction vestibulaire peut réapparaître secondairement. Si le déficit vestibulaire persiste, la récupération fonctionnelle proviendra de la compensation centrale.

- Diagnostic

Les critères de diagnostic proposés par Nadol sont (21) :


Pour faire le diagnostic de neuronite, le groupe a retenu les deux premiers critères (vertige sévère et prolongé avec nystagmus évident ; et absence d'acouphènes, de surdité ou d'autre signe neurologique), avec nécessité de confirmer le diagnostic par l'examen calorique (Accord professionnel fort).
Le principal diagnostic différentiel est l'infarctus cérébelleux, secondaire à une thrombose ou une embolie dans le territoire de l'artère cérébelleuse postéro-inférieure ou de l'artère vertébrale. Dans une série anatomique de 28 cas d'infarctus dans le territoire de l'artère cérébelleuse postéro-inférieure, un cas avait été révélé par un vertige isolé (22). Dans une série de 19 cas d'infarctus cérébelleux et de 20 cas d'hémorragie cérébelleuse, un syndrome associant vertige, nystagmus et instabilité de la marche était présent dans 8 cas d'infarctus et 9 cas d'hémorragie cérébelleuse (23). Dans une série de 10 cas d'infarctus du territoire interne de l'artère cérébelleuse postéro-inférieure mis en évidence par la scanographie ou l'IRM, un vertige était présent dans 8 cas, mais associé à d'autres symptômes ou signes neurologiques, en particulier des céphalées postérieures et une latéropulsion (24). Une étude, avec une réalisation systématique d'une IRM, a été faite chez 24 patients ayant un vertige d'apparition brutale associé à un nystagmus spontané et à des céphalées dans un nombre de cas non précisé. L'examen neurologique était normal. Six infarctus cérébelleux respectant le tronc cérébral ont été mis en évidence (25).

Le diagnostic d'infarctus ou d'hémorragie du cervelet doit donc être évoqué en présence d'un vertige chez un patient ayant des facteurs de risque vasculaires (HTA, hypercholestérolémie, consommation de tabac) et/ou des antécédents d'infarctus du myocarde, d'infarctus cérébral, d'artériopathie des membres inférieurs ou une cardiopathie emboligène ou en présence de douleurs cervicales ou de céphalées.

Si l'excitabilité calorique est normale des deux côtés, s'il existe un contraste entre le caractère modéré du vertige et l'importance du déséquilibre, si les symptômes persistent au-delà de 24 heures ou en cas de signes neurologiques, il faut redouter une lésion cérébelleuse et hospitaliser le patient (Accord professionnel fort).

-Traitement

L'évolution de la neuronite est spontanément favorable par compensation vestibulaire, mais dans une étude de suivi de 38 patients, des symptômes vestibulaires persistaient après un an chez 22 % des patients (26). Dans une étude rétrospective sur 59 patients non traités par rééducation, des séquelles à type de déséquilibre ou de vertige persistaient dans 56 % des cas après 3 mois et dans 45,7 % des cas à 5 ans (27). Les médicaments antivertigineux doivent être évités après la phase aiguë car ils s'opposeraient à la compensation (21).
La rééducation vestibulaire peut améliorer la compensation. L'étude ouverte de Norré (15) comprenait 18 cas de neuronite traités par la méthode d'habituation vestibulaire: une amélioration des symptômes était notée après 2 mois dans 88,9 % des cas, et une disparition des vertiges dans 55,5 % des cas. Dans une étude ouverte prospective (28) comprenant 22 cas de neuronite, traités par une rééducation vestibulaire et de l'équilibre, une amélioration subjective a été observée dans 86 % des cas.
La conduite de la rééducation n'est pas standardisée. Elle dépend de l'intensité et de la durée de la crise, de l'ancienneté des symptômes et des réponses vestibulaires aux examens instrumentaux. La qualité de la récupération fonctionnelle et la réinsertion socio professionnelle semblent liées à la rapidité de la mise en oeuvre de la rééducation.

En cas de neuronite, le lever et la rééducation avec une séance tous les jours la première semaine doivent être précoces. Il faut éviter les médicaments antivertigineux après la phase aiguë. Ces médicaments peuvent s'opposer à la compensation vestibulaire centrale. Après la première semaine, le nombre et la fréquence des séances de rééducation dépendent des premiers résultats évalués par le masseur-kinésithérapeute (Accord professionnel fort).

II.1.3. Maladie de Ménière

- Critères diagnostiques

Les critères de maladie de Ménière certaine, acceptés par le groupe, sont ceux proposés par le groupe d'étude des vertiges (29):

Surdité et acouphènes, habituellement unilatéraux et fluctuants au début de la maladie, se manifestent ou s'accentuent avant et pendant les crises vertigineuses. Une céphalée postérieure peut exister.

- Bilan complémentaire

Le principal diagnostic différentiel est l'existence d'un processus expansif de l'angle ponto-cérébelleux (30). Dans une étude prospective de 237 patients suspects de tumeur de l'angle ponto-cérébelleux, l'IRM étant considérée comme le gold standard, différents tests d'exploration cochléaire ont été comparés. Les potentiels évoqués auditifs avaient une sensibilité de 88 % et une spécificité de 78 %. Le réflexe stapédien avait une sensibilité de 93 % mais une spécificité de 49 % seulement. Les PEA étaient considérés comme l'examen le plus efficace pour dépister une atteinte rétro-labyrinthique (31), avant de demander une IRM.
Le bilan cochléo-vestibulaire, comprenant des potentiels évoqués auditifs précoces (PEA) en cabine assourdie avec étude supraliminaire (il est inutile de rechercher le seuil), doit être réalisé. En cas d'hypoacousie d'emblée bilatérale et symétrique, le diagnostic de maladie de Ménière doit être remis en question (30).

Si le résultat des potentiels évoqués, réalisés dans des conditions fiables d'enregistrement, est caractéristique d'une atteinte endo-labyrinthique, il n'est pas nécessaire de demander une IRM. En cas d'évolution de la surdité, il faudra refaire les potentiels évoqués auditifs (Accord professionnel fort).
Si les potentiels évoqués auditifs sont d'interprétation difficile ou ne sont pas réalisés, en raison d'une surdité trop profonde pour donner des résultats interprétables (au-delà de 60 dB), il faut demander une IRM pour éliminer un processus expansif de l'angle ponto-cérebelleux (31). La scanographie sera réalisée en cas de contre-indication de l'IRM (31).

La rééducation vestibulaire est proposée par certaines écoles. Actuellement, il n'y a ni étude validée, ni accord professionnel fort sur son intérêt dans cette indication.

II.1.4. Vertige itératif (ou récurrent)

Le vertige itératif a été identifié en 1981 (32). Il correspond à ce que certains appelaient le vertige ménièriforme. Pour certains, il appartient au cadre de la maladie de Ménière.
Les critères sont : au moins deux épisodes de vertiges dont la durée est la même que lors d'une maladie de Ménière, mais sans signe cochléaire (32). Il n'y a pas de facteur déclenchant positionnel. L'examen neurologique et l'examen cochléo-vestibulaire permettent d'éliminer une cause centrale. Il s'agit d'un diagnostic d'attente, la symptomatologie pouvant être complétée par l'apparition de signes cochléaires manifestes comme dans la maladie de Ménière (30). Lors d'un suivi de 63 cas pendant 3,5 ans en moyenne, 6 ont eu une maladie de Ménière et 4 un vertige positionnel paroxystique bénin. Aucun n'avait de pathologie neurologique. Lors d'une étude ultérieure de la même série avec un recul de 8,5 ans en moyenne, 11 patients ont eu une maladie de Ménière, 9 un vertige positionnel paroxystique bénin. Le diagnostic de vertige itératif a été maintenu chez 70 % des patients (33).

Il n'y a pas de consensus dans la littérature sur les critères diagnostiques et sur la thérapeutique du vertige itératif. En cas de persistance des crises de vertiges ou d'apparition de nouveaux symptômes, il faut refaire l'examen cochléo-vestibulaire pour ne pas méconnaître une autre cause (Accord professionnel fort).

II.1.5. Autres vertiges

Il s'agit de vertiges difficiles à définir. Leur prévalence est souvent importante (tableau 2).
Il est indispensable de demander un examen cochléo-vestibulaire instrumental si les troubles persistent au-delà de 2 semaines, avant tout autre examen (Accord professionnel fort).

Certains de ces vertiges peuvent bénéficier d'une rééducation.

Tableau 2. Fréquences des principales catégories de vertiges.
Auteurs Drachman, 1972 (34) Kroenke, 1992 (4) Toupet, 1996 (35)
Nombre de patients vertigineux n = 46 n = 54 n = 5 535
Vertige positionnel
paroxystique bénin

Maladie de Ménière

Névrite vestibulaire

Autres vestibulopathies périphériques

Syndrome vestibulaire central

Autres causes

26 %
..

9 %

9 %

20 %

15 %

21 %

29 %
.

7 %

6 %

19 %

19 %

20 %

34 %
.

7 %

6 %

6 %

8 %

39 %

II.2. Vertiges associés à des signes neurologiques

Un bilan neurologique ou une hospitalisation sont nécessaires. Les examens complémentaires seront adaptés aux pathologies recherchées (accident ischémique vertébro basilaire, sclérose en plaques, processus expansif de la fosse cérébrale postérieure, etc.).
Les accidents ischémiques transitoires (AIT) peuvent exceptionnellement être révélés par des vertiges isolés: 6 cas sur 129 accidents ischémiques transitoires, dont 30 correspondaient au territoire vertébrobasilaire (36). Tous avaient des facteurs de risque vasculaire et 4 ont eu secondairement d'autres symptômes neurologiques.

II.3. Vertiges survenant dans un contexte de pathologie de l'oreille moyenne

Il peut s'agir d'une pathologie infectieuse, traumatique, postopératoire ou d'une malformation. Le bilan oto-rhino-laryngologique s'impose. Un examen scanographique peut être nécessaire après l'examen otologique en précisant la pathologie recherchée (37).