Coronaires et Diabète

Ph.PASSA, P.DROUIN, M.ISSA-SAYEGH, A.BLASCO, C.MASQUET, J.P.MONASSIER, C.PAILLOLE

Texte établi par le comité d'experts ci-dessus et validé par les membres des conseils d'administration et scientifiques de l'ALFEDIAM

Source : http://www.alfediam.org/alfediam_fr/recomandations/alfediam-coronaires.html

CLINIQUE
EXPLORATION
TRAITEMENT
CONCLUSION

Le diabète est un facteur de risque indépendant…

Plus de 90 % des 1 500 000 DNID, traités dans notre pays le sont exclusivement par un médecin généraliste

LES DIFFERENTS ASPECTS CLINIOUES DE L'INSUFFISANCE CORONAIRE CHEZ LES DIABETIQUES

 

Les diabétiques asymptomatiques avec ECG de repos normal

Les diabétiques avec angor stable

Les diabétiques avec angor instable

Les diabétiques qui ont fait un infarctus du myocarde indolore

Les diabétiques (surtout de sexe féminin) avec symptomatologie clinique atypique

 

Les traitements à visée cardiologique

Le traitement diabétologique et des autres facteurs de risque cardio-vasculaire

CONCLUSION

REFERENCES

 

Le diabète est un facteur de risque indépendant et majeur de mortalité cardiovasculaire essentiellement liée à la maladie coronaire qui représente la cause majeure de décés prématurés chez les diabétiques insulino-dépendants (DID) et les diabétiques non insulino-dépendants (DNID).

Différentes études ont montré que:

- Chez les DNID d'âge moyen, de sexe masculin, le risque de décès d'or gine coronarienne est multiplié par 3 environ (1). Cette surmortalité est retrouvée chez les sujets âgés de 65 à 75 ans, elle est encore plus marquée chez les sujets de sexe féminin (2-3).

- L'ischémie myocardique silencieuse (IMS) est environ 2 fois plus fréquente chez les diabétiques que dans la population générale, ceci explique la relative fréquence des infarctus du myocarde indolores et l'incidence élevée de la mort subite comme premières manifestations de la maladie coronaire dans cette population (4).

- Après un infarctus du myocarde, la mortalité à 8 jours, à 1 mois et à 1 an est chez les diabétiques environ le double de celle observée chez les non diabétiques. Ces résultats sont retrouvés dans toutes les études réalisées depuis 20 ans.

Compte-tenu de ces données, des progrès réalisés dans la détection non invasive et invasive de la maladie coronaire, compte-tenu enfin de l'amélioration des traitements médicaux et chirurgicaux de l'ischémie myocardique, il semble souhaitable de revoir et discuter les modalités de la prise en charge cardiologique des diabétiques, dans le but de réduire leur surmortalité coronarienne.

Il faut cependant souligner d'emblée que cette prise en charge ne dépend pas uniquement des diabétologues.

Plus de 90 % des 1 500 000 DNID, traités dans notre pays le sont exclusivement par un médecin généraliste. Lors de la survenue d'une localisation de la maladie vasculaire, en particulier coronaire, nombre de diabétiques sont suivis par un cardiologue. La communication entre ces différents médecins est le plus souvent insuffisante voire inexistante.

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LES DIFFERENTS ASPECTS CLINIOUES DE L'INSUFFISANCE CORONAIRE CHEZ LES DIABETIQUES

Nous n'attendons pas qu'un diabétique se plaigne d'une baisse de l'acuité visuelle pour demander un examen du fond d'oeil. Le raisonnement doit être comparable pour le diagnostic d'insuffisance coronaire. Tous les DNID devraient bénéficier, au moins une fois par an, d'un examen cardio-vasculaire complet (comprenant un interrogatoire soigneux à la recherche d'éventuels symptômes fonctionnels cardio-vasculaires) et d'un ECG de repos interprété par un médecin compétent. Pour les DID ayant dépassé l'âge de 35 ans et/ou ayant une durée d'évolution supérieure à 15 ans, les recommandations sont identiques. Au terme de ce bilan annuel ou lors d'une consultation de surveillance, différentes éventualités sont possibles :

A) Le patient est totalement asymptomatique et l'ECG de repos est normal - c'est le cas le plus fréquent.

B) Il existe un angor d'effort stable avec ECG de repos normal ou pathologique.

C) Il existe un angor instable avec intrication de douleurs sténocardiques au repos, au froid, au moindre effort.

D) Le patient est asymptomatique mais l'ECG révèle des troubles de la repolarisation évocateurs d'une ischémie myocardique ou d'un infarctus du myocarde indolore passé inaperçu.

E) II existe une symptomatologie thoracique atypique avec ou sans anomalies électro- cardiographiques difficiles à interpréter, éventualité non exceptionnelle chez les sujets de sexe féminin.

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CONDUITE DE L'EXPLORATION CARDIOLOGIQUE DES DIABETIQUES

A. Les diabétiques asymptomatiques avec ECG de repos normal

Il a été démontré chez des DID ayant plus de 20 ans de diabète et chez des DNID quelque soit l'âge et la durée apparente de la maladie que des lésions coronaires sévères pouvaient être observées malgré un examen clinique et électrocardiographique normal au repos (5-6). Ces données ne doivent pas faire proposer des investigations complémentaires à tous les diabétiques, le coût financier serait prohibitif, le rendement faible et la réalisation pratique impossible compte-tenu de l'importance de la population concernée.

L'expérience quotidienne et les données de la littérature permettent de préciser parmi les diabétiques asymptomatiques ceux qui sont à haut risque de maladie coronaire :

- les diabétiques ayant une artériopathie périphérique pour lesquels la prévalence de l'insuffisance coronaire dépasse 50 % ;

- les DID et les DNID microalbuminuriques ou protéinuriques dont le risque de mort cardio-vasculaire est multiplié par 3 par rapport aux diabétiques normoalbuminuriques ;

- les diabétiques qui ont un ou plusieurs des facteurs de risque cardio-vasculaires suivants : hypertension artérielle, dyslipidémie, tabagisme sévère et ancien ;

- les diabétiques ayant un ou plusieurs proches parents décédés prématurément de cause cardiovasculaire

- enfin les diabétiques âgés de plus de 65 ans et particulièrement ceux de sexe féminin doivent également être considérés à haut risque de coronaropathie.

Chez tous ces diabétiques, le classique bilan périodique annuel, minimum, est totalement insuffisant, il faut réaliser une exploration non invasive de détection de la maladie coronaire.

L'épreuve d'effort (7-8) doit être proposée en première intention. Elle est facilement réalisable dans de nombreuses structures, son coût est modéré, 500 F. Les quelques études réalisées spécifiquement chez des diabétiques ont montré qu'elle possédait une sensibilité et une spécificité de l'ordre de 70 % et surtout une excellente valeur prédictive négative de l'ordre de 85 %.

Cependant pour être interprétable, l'épreuve d'effort doit être maximale, c'est à dire que la fréquence cardiaque du sujet doit atteindre la fréquence maximale théorique : 220-âge. Elle doit être démaquillée, en l'absence de contre-indication à l'arrêt des médicaments anti-ischémiques. Les dérivés nitrés ou les antagonistes calciques de brève durée d'action ne doivent pas être pris le jour de l'examen. Les antagonistes calciques de plus longue durée d'action doivent être interrompus 48 heures avant l'épreuve d'effort. Les bétabloquants doivent être diminués progressivement et cessés pendant les 48 heures précédant l'examen. Il n'existe pas de consensus sur la suppression éventuelle des IEC. Une épreuve d'effort positive permet également d'apprécier la gravité de l'insuffisance coronaire en fonction de la précocité d'apparition des anomalies électro- cardiographiques, de leur étendue et de leur durée. Tout diabétique qui a une épreuve d'effort indiscutablement positive doit bénéficier d'une coronarographie, a fortiori si l'examen suggère une insuffisance coronaire sévère.

Quand l'épreuve d'effort maximale est négative il n'est pas nécessaire d'envisager dans l'immédiat d'autre investigation. Il faut assurer un bon contrôle glycémique. II faut corriger le mieux possible les facteurs de risque cardio-vasculaires éventuellement associés : - maintien d'une activité physique régulière, compatible avec l'âge et la condition physique, - arrêt du tabac, - ramener les valeurs de P.A. au-dessous de 140/90 mmHg, - normaliser les valeurs lipidiques: LDL cholestérol < 1,30 g/l, TG < 1,50 g/l. Une épreuve d'effort négative chez un diabétique à haut risque de maladie coronaire devra être refaite ultérieurement. En l'absence de données sur ce point il apparait qu'un examen tous les 2 ans, semble une recommandation raisonnable.

Une épreuve d'effort dont le résultat est douteux est en fait un examen ininterprétable. C'est le cas notamment des épreuves d'effort réalisées sous médicaments anti-ischémiques, des épreuves largement sous-maximales. Pour les malades qui ne peuvent pas réaliser une épreuve d'effort maximale démaquillée il faut proposer d'emblée une scintigraphie myocardique. Il faut souligner néanmoins que nombre de diabétiques artéritiques peuvent réaliser une épreuve d'effort maximale, en particulier cycloergométrique.

La scintigraphie myocardique au thallium (9-11) est un examen qui n'est accessible que dans certains centres. Son prix varie selon les techniques de 2 150 F à 3 200 F. La scintigraphie myocardique est couplée à un test de provocation d'ischémie soit par l'effort, soit par perfusion intraveineuse de Dipyridamole. Le traceur habituellement utilisé est le Thallium 201 mais elle peut être aussi réalisée avec d'autres traceurs de perfusion. La scintigraphie d'effort est accessible à la très grande majorité des diabétiques et ne comporte pas de danger particulier. Elle doit être maximale et si possible démaquillée.

La scintigraphie au Dipyridamole doit être réservée aux patients dont le test de provocation d'effort est impossible ou ininterprétable. Elle est contre-indiquée en cas d'antécédent asthmatique ou d'insuffisance respiratoire avec composante spastique ainsi qu'en cas de sténose carotidienne très serrée. Elle comporte les mêmes contre-indications cardiaques que l'épreuve d'effort.

Certaines équipes recommandent actuellement la réalisation de la scintigraphie après association Dipyridamole suivie d'un effort plus ou moins important. Les résultats de cette technique ne sont pas encore clairement évalués.

La scintigraphie sera envisagée de première intention:

a) couplée à une épreuve d'effort lorsque l'épreuve d'effort seule risque d'être ininterprétable en raison d'anomalies électrocardiographiques basales importantes: hypertrophie ventriculaire gauche, traitement digitalique, syndrome de préexcitation, troubles de la repolarisation ;

b) couplée à une perfusion de Dipyridamole:

1. lorsque l'épreuve d'effort maximale est impossible: grande obésité, amputation, HTA sévère, très faible capacité physique,

2. lorsqu'il existe un trouble de conduction intra-ventriculaire (BBG, BBD bloc bi-fasciculaire), un pace maker.

Les résultats de la scintigraphie myocardique sont dépendants de l'expérience du médecin réalisant l'examen. La sensibilité et la spécificité de la scintigraphie myocardique sont identiques quelque soit le test de provocation utilisé. Elles sont supérieures à celles de l'épreuve d'effort seule et le bénéfice global est d'environ 10 à 15 %. Quelques faux positifs peuvent être observés au niveau du territoire inférieur mais leur nombre peut être réduit par l'acquisition de données tomoscintigraphiques en décubitus ventral ce qui devrait être la règle chez le sujet de sexe masculin. Une scintigraphie peut être normale en présence d'une maladie coronaire (faux négatif). Néanmoins, si celle-ci est sévère il existe en général des signes de positivité et de gravité à l'épreuve d'effort qui permettent de rétablir le diagnostic. Celui-ci peut également être aidé par des signes scintigraphiques indirects.

La scintigraphie myocardique au thallium après Dipyridamole ou mieux couplée à l'épreuve d'effort maximale permet de porter le diagnostic d'insuffisance coronaire, de préciser le nombre et la localisation des territoires ischémiques ainsi que la sévérité de l'ischémie.

En cas de scintigraphie myocardique positive chez un diabétique, il faut faire pratiquer une coronarographie.

En cas de scintigraphie myocardique négative la conduite à tenir est la même qu'après une épreuve d'effort négative. En l'absence d'une part d'événements nouveaux et d'autre part de données documentées sur ce point une nouvelle scintigraphie pourrait être réalisée dans un délai de 3 à 5 ans.

Chez les diabétiques asymptomatiques avec ECG de repos normal l'enregistrement holter de 24 heures en ambulatoire est sans intérêt pour le diagnostic d'IMS car sa sensibilité est faible de l'ordre de 30%.

An total, chez un diabétique asymptomatique, à haut risque de maladie coronaire, la positivité indiscutable de l'épreuve d'effort ou de la scintigraphie myocardique doit faire poser l'indication d'une coronarographie dans le but de détecter une ou plusieurs lésions coronariennes significatives dont le traitmeent permettra d'améliorer le pronostic vital, nous y reviendrons.

La coronarographie (12-14) demeure l'examen de référence pour:

- affirmer le diagnostic de maladie coronaire

- apprécier le nombre et le siège des sténoses hémodynamiquement significatives (supérieures ou égales à 70 % sur les troncs coronaires épicardiques, à 50 % au niveau du tronc commun de la coronaire gauche), c'est-à-dire la sévérité et la diffusion des lésions

- apprécier la qualité du lit d'aval

- apprécier la cinétique segmentaire et la fonction ventriculaire gauche globale.

Cet examen invasif comporte un risque vital ou d'accident grave de l'ordre de 0.1% même dans les centres les plus expérimentés. Sa réalisation chez un diabétique ne comporte pas de risque particulier à la condition que soient respectées certaines précautions simples mais indispensables:

- avant l'examen : arrêt pendant 3 jours des biguanides, remplissage vasculaire pendant 48 heures par l'ingestion quotidienne de 1 000 ml d'eau de Vichy, ou la perfusion de 500 ml de sérum bicarbonaté avant l'examen

- chez les malades ayant une insuffisance rénale sévère : clairance de la créatinine inférieure à 30 ml/min, il faut réduire aau maximum la quantité de produit de contraste iodé injecté et disposer de la possibilité éventuelle de réaliser une séance d'hémodialyse au décours immédiat de la coronarographie.

B.Les diabétiques avec angor stable

Il s'agit d'un diagnostic clinique. Le sujet se plaint de douleurs sténocardiques typiques ou moins typiques survenant uniquement à l'effort. La conduite à tenir n'est pas différente chez le diabétique et chez le non diabétique. L'épreuve d'effort maximale, démaquillée, confirme le diagnostic de maladie coronaire et permet d'apprécier sa sévérité, et dès lors 2 attitudes sont possibles:

- soit traitement médical en ayant recours à des médicaments anti-ischémiques comme les bétabloquants cardio-sélectifs et/ou les antagonistes calciques:

. si le malade sous traitement est asymptomatique, poursuite du traitement médical après réévaluation de l'effet anti-ischémique par une nouvelle épreuve d'effort sous traitement.

. si le malade demeure symptomatique sous traitement médical, réalisation d'une coronarographie.

- soit coronarographie d'emblée. Cette deuxième attitude est peut-être plus légitime chez un diabétique dont on sait que les lésions coronaires sont souvent plus nombreuses et plus diffuses - volontiers pluri-tronculaires. Elle est également préférable si l'épreuve d'effort est en faveur d'une insuffisance coronaire sévère.

C. Les diabétiques avec angor instable

Le diabétique qui a des douleurs thoraciques de plus en plus fréquentes au repos, au moindre effort, au froid et dont l'ECG de repos se modifie, ou un tableau clinique suspect d'infarctus du myocarde aigu, doit être hospitalisé d'urgence dans un centre de soins intensifs pour coronariens. Il entrera alors dans une filière cardiologique habituelle conduisant le plus souvent après un traitement médical initial à un examen coronaro-ventriculographique et à une éventuelle décision de revascularisation. Chez ces malades il ne faut pas réaliser d'exploration non invasive en ambulatoire.

D. Les diabétiques qui ont fait un infarctus du myocarde indolore ou qui ont des anomalies électrocardiographiques très évocatrices d'une ischémie myocardique (découvertes lors d'un examen systématique)

- En l'absence de résultats d'études réalisées spécifiquement chez des diabétiques, il est légitime de recommander les 2 attitudes adoptées par la communauté cardiologique:

- soit coronarographie d'emblée,

- soit scintigraphie myocardique d'effort précédant la coronarographie qui ne sera réalisée qu'en cas d'ischémie myocardique étendue ou péri nécrotique résiduelle.

E. Les diabétiques (surtout de sexe féminin) avec symptomatologie clinique atypique et anomalies électriques compatibles avec une ischémie myocardique, le tracé n'est pas formellement évocateur d'insuffisance coronaire.

I)ans la population générale, le diagnostic clinique d'insuffisance coronaire est souvent porté en excès chez la femme. Les diabétiques de sexe féminin ont une incidence de maladie coronaire significativement augmentée par rapport aux femmes non diabétiques de même âge. Les femmes réalisent moins souvent que les hommes une épreuve d'effort maximale.Chez une femme diabétique « suspecte » d'insuffisance coronaire il est légitime de proposer une scintigraphie myocardique.

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LE TRAITEMENT DU DIABETIQUE CORONARIEN

Faire le diagnostic d'insuffisance coronaire chez un diabétique implique la mise en oeuvre d'un traitement.

A.Les traitements à visée cardiologique

1. La revascularisation myocardique -

Différentes études ont montré que les diabétiques bénéficiaient d'une revascularisation myocardique avec des résultats comparables à ceux obtenus chez les coronariens non diabétiques (13,15). Les indications et les modalités de la revascularisation myocardique : pontage chirurgical ou angioplastie sont du domaine des cardiologues, elles doivent être discutées en fonction de chaque tableau clinique et du bilan coronarographique. Il existe des indications formelles de revascularisation myocardique chirurgicale :

1) les malades porteurs d'une lésion du tronc commun de la coronaire gauche (qui sont à haut risque de mort subite),

2) les patients avec des lésions tritronculaires et dysfonction ventriculaire gauche.

3) les patients tritronculaires avec fonction ventriculaire gauche normale,

4) les patients bitronculaires avec lésion proximale de l'artère interventriculaire antérieure,

5) les malades avec un angor instable malgré un traitement médical bien conduit.

Dans tous ces cas il a été montré dans la population générale des coronariens, que par rapport au traitement médical, la revascularisation myocardique améliorait l'espérance de vie et réduisait à terme le nombre d'événements coronariens (Revue in 16). Trois études chez des diabétiques ont montré que les survies actuarielles étaient améliorées par la revascularisation myocardique comparée au traitement médical (13, 17-18).

Chez les malades symptomatiques ou asymptomatiques avec lésion monotronculaire ou lésions bitronculaires et une fonction ventriculaire gauche normale, il n'a pas été démontré d'amélioration de l'espérance de vie après revascularisation myocardique. Les malades qui continuent de souffrir après un traitement médical bien conduit peuvent bénéficier d'une revascularisation myocardique.

L'angioplastie chez les diabétiques est souvent difficile, parfois contre-indiquée en raison de la fréquence des occlusions chroniques et de la complexité de l'atteinte anatomique souvent calcifiée. Le diabète apparait comme un facteur de risque de re-sténose précoce après angioplastie.

2. Le traitement médical à visée cardiologique

Chez les diabétiques qui ne sont pas revascularisables en raison en particulier de la diffusion et de la sévérité des lésions à prédominance distale et chez les diabétiques qui ne sont pas à revasculariser, il faut recourir à un traitement anti-ischémique avec les mêmes indications que chez les sujets non diabétiques. Béta-bloquants, antagonistes calciques, dérivés nitrés sont les plus utilisés. Au stade de coronaropathie sévère, les effets métaboliques indésirables des béta-bloquants (diminution de la sensibilité à l'insuline, perturbations du métabolisme des lipoprotéines) sont contingents et peuvent être négligés. En revanche la modification des symptômes d'alerte à l'hypoglycémie (suppression des palpitations ... ) devra être enseignée au malade et les mesures préventives adéquates mises en oeuvre par le diabétologue.

L'aspirine à faibles doses apparaît également bénéfique en prévention secondaire de la maladie coronaire (et d'autres localisations de l'angiopathie diabétique), elle est trop rarement utilisée.

A la phase aiguë de l'infarctus du myocarde les thrombolytiques et les anticoagulants peuvent être utilisés avec les mêmes indications que chez les non diabétiques. Ils ne sont formellement contre-indiqués que chez les diabétiques ayant une rétinopathie diabétique proliférative documentée et non traitée avec antécédents d'hémorragies en particulier intra-vitréennes. En cas de contre-indication formelle à un traitement thrombolytique, le diabétique pourra être confié à une équipe capable de réaliser une angioplastie coronaire en urgence.

En centre de soins intensifs pour coronariens, pour contrôler l'hyperglycémie, l'infusion continue d'insuline par voie intraveineuse ou sous-cutanée, avec un débit adapté en fonction des résultats des glycémies capillaires, est le moyen le plus sûr pour éviter la survenue d'hypoglycémies, mal supportées par le myocarde anoxique et facteurs d'hyperexcitabilité ventriculaire.

Au décours de l'infarctus du myocarde, les béta-bloquants ont fait la preuve de leur efficacité en matière de prévention secondaire chez les diabétiques (19).

B. Le traitement diabétologique et des autres facteurs de risque cardio-vasculaire

Lorsque cela est possible, il est toujours préférable de préparer les diabétiques qui doivent bénéficier d'une revascularisation myocardique chirurgicale. En cas d'obésité sévère, mise en oeuvre d'un régime hypocalorique pour obtenir la perte de quelques kilos, traitement d'une insuffisance ventilatoire. Il est frappant de constater combien les diabétiques coronariens adhèrent aux conseils diététiques, souvent négligés pendant de longues années avant le diagnostic de coronaropathie.

Chez tous les diabétiques coronariens, le maintien d'un équilibre glycémique correct est souhaitable grâce au régime et aux médications antidiabétiques.

- Chez les diabétiques insulino traités il faut cependant se méfier des traitements insuliniques intensifiés, facteurs inéluctables d'hypoglycémies. Une reprise de l'éducation et la redéfinition d'objectifs glycémiques personnalisés doivent être en oeuvre.

- Chez les diabétiques sous traitement oral, il est préférable d'arrêter les biguanides, la mise sous insuline peut se discuter en cas d'hyperglycémie inacceptable sous traitement oral mais dans ces cas également il faut éviter les hypoglycémies.

La correction des autres facteurs de risque cardiovasculaires est indispensable :

- arrêt impératif du tabac, si ce n'est déjà fait,

- en cas de pression artérielle supérieure à 140/90 mmHg chez les sujets de moins de 60 ans, 160/90 chez les sujets plus âgés, mise en oeuvre d'un traitement antihypertenseur privilégiant le recours aux bêtabloquants cardiosélectifs, aux antagonistes calciques et aux inhibiteurs de l'enzyme de conversion,

- en cas de dyslipidémie, régime et médications hypolipidémiantes visant à normaliser à la fois les triglycérides et le LDL cholestérol.

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CONCLUSION

La maladie coronaire est devenue un problème majeur en diabétologie, du fait des progrès accomplis dans la prévention des accidents métaboliques aigus, comas hypoglycénùques et acido-cétoses et surtout du fait du vieillissement des diabétiques. Dans cette population nous avons réussi à réduire significativement l'incidence des handicaps visuels, des accidents vasculaires cérébraux, des amputations, nous savons retarder pendant de nombreuses années le stade de l'insuffisance rénale terminale. Notre bilan est beaucoup moins positif en ce qui concerne la maladie coronaire. De trop nombreux diabétiques, régulièrement suivis par un médecin spécialiste ou généraliste décèdent prématurément, subitement ou au décours d'un infarctus du myocarde. Il faut totalement revoir la prise en charge cardio-vasculaire des diabétiques. Puissent ces recommandations nous aider à établir avec les cardiologues, une coopération, habituellement totalement absente. Dans ce contexte, apparaît très souhaitable et urgente la mise en place de structures de Cardio-Diabétologie sur le modèle des unités d'Ophtalmo-Diabétologie qui ont représenté un progrès décisif dans la prévention des handicaps visuels chez les diabétiques. Il semble également évident qu'il faut encourager la recherche en Cardio-Diabétologie, la mise en oeuvre d'études coopératives entre ces deux disciplines. N'oublions pas que 70 % environ des diabétiques décéderont d'une affection cardio-vasculaire et qu'environ 30 % des malades traités dans un centre de soins intensifs cardiologiques sont diabétiques. L'ALFEDIAM et la Société Française de Cardiologie devraient pouvoir conjuguer leurs efforts pour encourager une recherche clinique de qualité sur les sujets suivants (la liste n'étant pas exhaustive):

- les raisons de la surmortalité des diabétiques après infarctus du myocarde ;

- les effets du contrôle de l'hyperglycémie et des différents facteurs de risque cardio-vasculaires associés en prévention primaire et secondaire ;

- le rapport coût-bénéfice de différentes modalités de prise en charge des diabétiques coronariens

- le développement de programmes éducatifs spécifiques des diabétiques coronariens.

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REFERENCES

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