« Traiter la douleur du patient cancéreux »
12 et 13 octobre 2007

Volonté du Patient

Avant tout acte ou traitement pouvant entraîner une obstination déraisonnable :
Application de la Loi du 22 avril 2005 relative aux droits des malades et à la fin de vie.

• Lorsque le malade est capable d’exprimer sa volonté le médecin doit respecter la décision du patient.

Le médecin doit respecter la volonté de la personne après l’avoir informée des conséquences de ses choix.
Si la volonté de la personne de refuser ou d’interrompre un traitement met sa vie en danger, le médecin doit tout mettre en œuvre pour le convaincre d’accepter les soins indispensables.
Si le malade réitère sa décision dans un délai raisonnable, et après un éventuel avis médical complémentaire :
Remarques :

• Cette loi ne s’applique pas seulement en fin de vie : tout malade peut demander d’arrêter ou de ne pas entreprendre des soins.
• Notons que, dans les préambules à la loi, l’alimentation artificielle et l’hydratation artificielle ne sont  pas des soins de confort mais des traitements actifs. La poursuite d’une alimentation artificielle et/ou d’une hydratation artificielle peut être remise en cause.
• Nous évoquons ici le malade et ses souhaits et non pas ceux des proches, quels qu’ils soient.

• Lorsque le malade est hors d’état d’exprimer sa volonté

Lorsque la personne est hors d’état d’exprimer sa volonté, la limitation ou l’arrêt de traitement susceptible de mettre sa vie en danger ne peut être réalisé sans avoir respecté la procédure collégiale [définie par le Code de Déontologie Médicale] et sans que la personne de confiance [prévue à l’article L. III-6] ou la famille ou, à défaut, un de ses proches et, le cas échéant, les directives anticipées de la personne, aient été consultées.

• Consultation de la personne de confiance désignée par le patient lors de son entrée à l’hôpital si elle était capable de le faire ou de la famille ou des proches et des directives anticipées.
• Concertation avec l’équipe de soins.
• Procédure collégiale et décision médicale

La décision est prise par le médecin en charge du patient...
… sur l’avis motivé d’au moins un médecin appelé en qualité de consultant (aucun lien hiérarchique ne doit exister entre ces deux médecins)
… l’avis motivé d’un deuxième médecin est demandé par ces médecins si l’un d’eux l’estime utile.

La décision médicale prise à l’issue de cette procédure collégiale doit prendre en compte les souhaits que le patient aurait antérieurement exprimés…
Remarques :

• la décision est motivée. Les avis recueillis, la nature et le sens des concertations qui ont eu lieu au sein de l’équipe de soins ainsi que les motifs de la décision sont inscrits dans le dossier du patient.
• Cette décision ne doit pas être prise « en accord avec la famille » pour éviter une culpabilité ultérieure et un deuil pathologique. La famille doit être consultée, informée, accompagnée, mais elle ne doit pas prendre de décision.

Les Soins Palliatifs

Préambule :

• Le concept du SP a évolué : il ne s’agit plus seulement du cancer en phase terminale mais différentes pathologies évolutives ou terminales, ou mettant en jeu le pronostic vital, ou encore pour les personnes dont la vie prend fin dans le grand âge. Les soins palliatifs concernent aussi les proches du patient. àSITUATIONS DIVERSES
• Les professionnels concernés sont les acteurs du domicile (médecin, IDE, Aides-soignants, kiné, Assistantes sociales mais aussi les bénévoles)       interdisciplinarité, intérêt des réseaux. àTRAVAIL EN EQUIPE
• Les SP peuvent être mis en œuvre au domicile, dans les USP, dans les établissements de santé de court, moyen et long séjour, dans les EPSM et dans les EPHAD avec l’aide des Equipes Mobiles. àINTERET EN GERIATRIE

Définitions :

• « Les soins palliatifs et l’accompagnement concernent les personnes de tous âges, atteintes d’une maladie grave évolutive mais mettant en jeu le pronostic vital en phase avancée ou terminale. Ces personnes peuvent souffrir d’un cancer, d’une maladie neurologique dégénérative, du SIDA ou de tout autre état pathologique lié à une insuffisance fonctionnelle décompensée (cardiaque, respiratoire, rénale) ou à une association de plusieurs maladies. Les soins prodigués visent à améliorer le confort et la qualité de vie et à soulager les symptômes : ce sont tous les traitements et soins d’accompagnement physiques, psychologiques, spirituels et sociaux envers ces personnes et leur entourage ».

• Le concept de soins palliatifs repose :
• sur un principe qui renvoie à un choix philosophique – la mort fait partie de la vie –, et une position éthique – le respect de la personne dans sa globalité
• sur une pratique qui répond aux besoins spécifiques de la personne parvenue au terme de son existence.

Définition de la SFAP :

• Soins interdisciplinaires (les SP supposent l’intérêt d’être plusieurs avec des approches différentes).
• S’adressent au malade en tant que personne, à sa famille et à ses proches, au domicile ou en institution
• Que la mort est un processus naturel
• Évitent les investigations et les traitements déraisonnables
• Se refusent à provoquer intentionnellement la mort
• Proposent un soutien aux proches en deuil

àPrise en compte de la souffrance globale

• Traitement de la douleur et des symptômes
• priorité à contrat de confiance
• confort optimal
• Accompagnement relationnel du patient et de son entourage
• Réflexion éthique : principes de dignité, de justesse, de bienfaisance et d’équité visant le confort, la dignité et le libre arbitre du patient

Il y a donc 3 axes : patient, famille, soignant

Quelques dates…

• En 1995, la charte des patients hospitalisés, le nouveau Code de Déontologie Médicale et la lutte contre la douleur ;
• En 1996, les ordonnances créant les A.R.H. et introduisant les usagers au Conseil d’Administration de l’hôpital ;
• En 1999, la Loi du 9 juin 1999 qui garantit dans son article premier, le droit d’accès aux soins palliatifs : « toute personne dont l’état le requiert, a le droit d’accéder à des soins palliatifs et à un accompagnement » ;
• En 2002, la loi du 4 mars sur les Droits des malades et la qualité du système de santé ; la circulaire du 19 février , ainsi que les décrets qui introduisent de nouvelles dispositions pour l’organisation des soins, grâce à la coordination des acteurs de santé en réseau et au soutien de l’offre des soins au domicile.
• Loi du 22 avril 2005 relative aux droits des malades et à la fin de vie. Avant tout acte ou traitement pouvant entraîner une obstination déraisonnable :
• Lorsque le malade est capable d’exprimer sa volonté, le médecin doit respecter la décision du patient.
• Lorsque le malade est hors d’état d’exprimer sa volonté 
• Consultation de  la personne de confiance désignée par le patient lors de son entrée à l’hôpital si elle était capable de le faire ou de la famille ou des proches  et des directives anticipées.
• Concertation avec l’équipe de soins.
• Procédure collégiale et décision médicale 
• La décision médicale prise à l’issue de cette procédure collégiale doit prendre en compte les souhaits que le patient aurait antérieurement exprimés…

Prescription des Morphiniques

Cet exposé se veut essentiellement pratique ayant pour objectif de faire passer des messages afin d’apporter une aide dans la prescription de la Morphine et des autres Opioïdes de niveau III.

Quelques objectifs à se donner :

• CROIRE le patient et sa douleur
• CRÉER un climat de confiance
• ANTICIPER la douleur
• EXPLIQUER clairement au patient

Titration et doses de secours

 La MORPHINE 

• Opioïde de référence par habitude, facile à se procurer, faible coût
• A utiliser en première intention pour traiter la douleur modérée ou sévère du cancer
• Pas d’effet plafond +++
• Craintes infondées : toxicomanie, sédation excessive, dépression respiratoire
• Gérer les effets secondaires :
• Nausées, vomissements, constipation +++
• Prurit
• Sécheresse buccale, rétention urinaire
• Somnolence, confusion, hallucinations, dépression respiratoire, myoclonies
• Limites :
• Mauvaise biodisponibilité per os : 20 à 30 %
• Grandes variations individuelles
• Métabolites encore actifs, en particulier en cas d’insuffisance rénale.
• Douleurs neurogènes

• La voie orale est la voie de référence,  voie orale = voie royale
• Dans l’idéal, 2 formes sont requises :
• Forme à libération normale pour déterminer la dose d’équilibre
• Forme à libération modifiée pour le traitement de fond

TITRATION : Comment déterminer la bonne dose de morphine ?

• Donner de préférence de la morphine à libération normale toutes les 4 h.
• Donner la même dose pour les accès douloureux paroxystiques.
• Entre dose de « secours » administrée aussi souvent que le patient en a besoin, jusque 1 fois par heure, après évaluation.
• Dose de fond ajustée en incorporant le total des entre doses de morphine.
• Technique d’équilibration sûre et efficace
• Pic plasmatique dans la première heure
• ½ vie d’élimination de 2 à 4 h
• État d’équilibre après 4 à 5 ½ vies soit 24 h
• Doses de secours (= doses de 4 h) peuvent être données toutes les  heures :
• Douleurs incidentes = prévisibles
• Douleurs intercurrentes = non prévisibles
• Même principe pour la voie parentérale mais espace de 15 à 30 minutes.

Nouvelles réglementations du European Association Palliative Care :

• En cas d’accès douloureux transitoire, la posologie donnée correspondra de 1/10ème à 1/6ème de la dose totale sur 24 heures
• Réajuster le traitement après 24 h, en fonction des doses administrées, seulement si plus de 3 pics douloureux par 24 h

Remarques :

• Les patients qui prennent de la morphine à libération normale toutes les 4 heures peuvent prendre une double dose au coucher.
• Moyen simple et efficace qui évite au patient d’être réveillé par la douleur

MORPHINE à LIBERATION NORMALE

• ACTISKENAN° gélule à 5,10, 20 et 30 mg
• SEVREDOL° comprimé à 10 et 20 mg
• ORAMORPH° glossettes à 10, 30, 100 mg, flacon doseur 1 goutte = 1,25 mg

MORPHINE à LIBERATION MODIFIEE

• Plusieurs formes : cp, gel à libération modifiée sur 12 heures
• SKENAN° LP gélule à 10, 30, 60, 100 et 200 mg
• MOSCONTIN° LP comprimés à 10, 30, 60, 100 et 200 mg
• KAPANOL° LP comprimé à 20, 50 et 100 mg
• Pas de différence substantielle dans la durée d’action, l'efficacité ou la puissance
• Problème de profil de relargage et de biodisponibilité orale.
• Possibilité d’une dose unique (le soir) de sulfate de morphine à libération modifiée

MORPHINE INJECTABLE

• Quand voie orale impossible, voie sous-cutanée choisie en premier
• Simple et peu douloureuse. Délai d’efficacité plus rapide que voie orale
• Absorption régulière, pic de concentration plasmatique dans les 15 à 30 minutes
• Pas d’indication de la voie intra musculaire
• Quand voie parentérale : pas de premier passage hépatique ni de  métabolisme
• Le rapport d’équianalgésie entre la morphine par voie orale et par voie sous-cutanée est situé entre 1:2 et 1:3.
• Rapport identique pour la voie intraveineuse
• En pratique : 30 mg de morphine par voie orale pour obtenir même efficacité que 15 mg de morphine par voie ss-cut et 10 mg par voir IV

MORPHINE et autres voies

• Voie transdermique : DUROGESIC utile pour les douleurs stables
• Voie transmuqueuse : efficace pour les accès douloureux paroxystiques, ACTIQ°
• Voie rectale : bio disponibilité, durée d’action et doses, identiques à la voie orale

MORPHINE et effets secondaires

• Parfois chez certains patients, on observe des effets secondaires intolérables avec de la morphine orale
• Toxicité du SNC : sédation, troubles cognitifs, confusion, hallucinations, myoclonies, soubresauts
• Conséquences : contrôle insuffisant de la douleur
• Passer alors à un autre opioïde ou à une autre voie d’administration
• Notion de « rotation des opioïdes »

Association Opioïdes agonistes purs et agonistes antagonistes

Opioïdes agonistes purs

• Alfentanil : RAPIFEN
• Dextropropoxyphène : DIANTALVIC, PROPOFAN
• Dihydrocodéïne : DICODIN LP
• Fentanyl : FENTANYL, DUROGESIC
• Méthadone : METHADONE
• Oxycodone : OXYCONTIN, EUBINE
• Sufentanil : SUFENTA
• Codéine : nombreuses présentations
• Morphine :
• Péthidine : PETHIDINE
• Tramadol : CONTRAMAL, TOPALGIC, ZAMUDOL

Opioïdes agonistes antagonistes

• Buprénorphine : TEMGESIC, SUBUTEX
• Nalbuphine : AZERTY, NUBAIN
• Pentazocine : FORTAL

MECANISME de l’interaction

• Mécanisme d’origine pharmacodynamique. Les opioïdes agonistes purs stimulent les récepteurs opioïdes déterminant un effet antalgique.
• Les opioïdes agonistes antagonistes, lorsqu’ils sont prescrits seuls, ont des propriétés agonistes et stimulent les récepteurs opioïdes, déterminant également un effet antalgique.
• En revanche, en présence d’un opioïde agoniste pur, un opioïde agoniste antagoniste exerce sa propriété antagoniste, bloquant les récepteurs opioïdes.
• Dans ces conditions, les opioïdes agonistes purs ne peuvent plus stimuler les récepteurs opioïdes et perdent leur efficacité antalgique, tout en exposant à un syndrome de sevrage.

Rotation des Opioïdes    il faut savoir changer de molécules

PATIENT DOULOUREUX SOUS MORPHINE :

• Augmenter les doses de morphine car il n’y a pas d’effet plafond
• Surveiller l’apparition d’effets indésirables (Dépression respiratoire, myoclonies, somnolence, nausées, vomissements, constipation)
• Eliminer cause métabolique, insuffisance rénale, hypercalcémie, association avec psychotropes…
• Changer de morphiniques en respectant les doses équianalgésiques
• C’est le principe de la « rotation des opioïdes » : en changeant d’opioïde, il est possible de faire disparaître les effets indésirables, tout en maintenant un niveau d’analgésie confortable.

Opioïdes disponibles :

• Rotation par voie orale :
• Morphine LP et LI
• Hydromorphone LP et LI
• Oxycodone LP
• Rotation par une autre voie d’administration :
• Transdermique : Fentanyl
• Injectable :
• Morphine SC, IV, seringue auto pulsée sur 24 h
• Sufentanil et Fentanyl (réservé à l’usage hospitalier)

HYDROMORPHONE

• SOPHIDONE° LP
• cp 4, 8, 16 et 24 mg
• Agoniste pur
• N’est pas métabolisé en M6G
• Rapport d’équianalgésie : 7,5
• 4 mg / 12 h = 60 mg Morphine per os / 24 h
• Règle des 14 jours

OXYCODONE

• OXYCONTIN°  LP cp à 10, 20, 40 et 80 mg
• OXYNORM° gél à 5, 10 et 20 mg
• Dérivé semi synthétique, agoniste pur
• Utilisé auparavant en association et à faibles doses par voie orale ou rectale
• Équivalent à la morphine pour l’efficacité et les effets secondaires
• Forte biodisponibilité 60 à 80 % par faible effet du 1er passage hépatique
• Rapport d’équianalgésie : 50 % à 66 %
• Règle des 28 jours

FENTANYL

• DUROGESIC°
• Action sur 72 h
• Patch à 12 - 25 – 50 – 75 – 100 µg / h
• 25 µg / h = 60 mg Morphine per os
• Maniabilité peu évidente quand situation évolutive malgré facilité des patchs
• A donner quand situation stable
• niveau 2 insuffisant
• Prises per os difficiles
• A éviter quand
• Situation évolutive, fièvre +++
• Recherche de dosage adapté
• Phénomènes de sevrage

Il se peut qu’après un certain temps, une nouvelle rotation des opioïdes soit nécessaire.
On peut alors choisir une troisième molécule ou bien revenir à la morphine et ainsi de suite…
On peut observer ainsi que l’antalgie est obtenue avec des doses moindres qu’avant la rotation.

Bon à  savoir…

EPICRANIENNES

Epicrâniennes pour Morphine

• nécessité de consensus pour la tubulure
• Surveiller la résorption
• Durée 48 à 72 heures

Epicrâniennes pour perfusion sous-cutanée

• Ne pas piquer dans les bras
• Préférer cuisses – ventre et région sous claviculaire
• Biseau vers le bas pour effet maximum

Si distribution de médicaments par sonde gastrique ou sonde de gastrostomie

• Bien rincer ++
• Privilégier les formes liquides
• Dissoudre SKENAN avec un laxatif +++ type Dupahalac°
• Si sonde bouchée : utiliser coca-cola pu sirop de papaïne avec eau chaude

Si sonde gastrique envisagée

• Préférer une sonde fine en silicone et lestée. Mais il faudra toujours bien la rincer

Si la sonde de gastrostomie fuit

• Dégonfler et regonfler le ballonnet
• 15 ml suffisent plutôt que 20 ml
• Bien positionner la collerette à la peau

Si constipation sur traitement antalgique chez un sujet porteur d’une colostomie

• Mettre suppositoire dans la colostomie

Quand les soins sont douloureux (toilette, pansements, mise au fauteuil…)

• Faire les soins dans le temps d’action de l’antalgique prescrit. Donc donner la thérapeutique au moment adéquat.
• Faire soins en binôme si possible
• Faire des soins globalisés, c'est-à-dire en les rapprochant dans le temps

SOINS DE BOUCHE

• Attention aux atomiseurs d’eau.
• Il faut une vigilance suffisante
• Sur le coup, désaltère mais tendance à assécher la bouche encore plus !

• Pas de vaseline si Oxygène car risque de détonation
• Coca cola, décape pas mal, voire boissons gazeuses (Vichy)
• Morceaux d’ananas mais il faut recracher les pulpes
• Soins de bouche aux jus de fruits, à la bière. Seulement si le patient aime, le principe étant de faire ouvrir la bouche
• Si bouche malodorante : Flagyl° en suspension
• Si saignements dans la bouche : eau oxygénée, Exacyl° ampoule mélangée au sérum physiologique

MESSAGES à RETENIR

• Croire à la douleur +++

• La douleur : une affaire de tous
• Où, Quand, Comment ?
• Adapter le traitement
• Réévaluer +++
• Surveillance des effets secondaires pour limiter l’inconfort
• Associer laxatifs avec les antalgiques
• S’assurer des prises médicamenteuses et respecter les intervalles de prescription car il faut une couverture antalgique de 24 heures
• Intérêt des transmissions +++ avec les autres intervenants : aide-soignante, pharmacien, médecin, kinésithérapeute
• Rôle essentiel de l’IDE dans le suivi thérapeutique

REFERENCES

• Site de la société française d’accompagnement et de soins palliatifs www.sfap.org
• Manuel de soins palliatifs - Centre d’Ethique Médicale – Ed DUNOD, 2ème édition, 2001
• Modalités de prise en charge de l’adulte nécessitant de soins palliatifs (service des recommandations et références professionnelles) www.anaes.fr 
• Les alimentations artificielles en fin de vie. Marie FRINGS, Véronique LATTEUR aux éditions Racine

Ne pas hésiter à téléphoner dans les USP et les EMASP pour conseils (thérapeutiques et nursing…)

Les co-analgésiques

Corticoïdes:

• Lutte contre l’œdème et le volume tumoral.

         Taper fort puis rechercher dose minimale efficace

• Effets secondaires :

    - Problèmes digestifs
    - Diabète
    - Troubles électrolytiques

Anxiolytiques : lutte contre la part psychologique de la douleur. Souffrance morale.

• Surtout  XANAX
• En ville HYPNOVEL pas disponible donc VALIUM

Si dépression respiratoire : EQUANIL – ATARAX
         ou neuroleptiques TERCIAN – HALDOL surtout si nausées, confusion et    cauchemars associés

Somnifères

• Induction du sommeil : STILNOX
• Durée  du sommeil : IMOVANE
• consommateurs habituels : NOCTRAN

La Douleur
Définition :
« La douleur est une expérience sensorielle,  émotionnelle, désagréable, associée à une lésion tissulaire réelle ou potentielle ou décrite dans des termes évoquant une telle lésion »

Quelle douleur est-ce ?

• Douleurs pas excès de Nociception (Ensemble des fonctions de l’organisme qui permettent de détecter, percevoir et de réagir à des stimulations potentiellement nocives)
• Les + fréquentes
• Système nerveux normal
• Excès d’influx nocifs par sollicitation des Nocicepteurs tissulaires périphériques

• Douleurs neuropathiques
• Atteinte du Système nerveux central ou périphérique
• Pas de sollicitation des Nocicepteurs périphériques
• Lésions nerveuses périphériques douloureuses
• Neuropathies du diabète
• Douleurs post-zostériennes
• Lésions nerveuses traumatiques

• Lésions nerveuses centrales
• Douleurs de l’AVC
• Lésions médullaires
• Sclérose en plaques

• Douleurs psychogènes
• Plus complexes, voire discutées

I les douleurs nociceptives :
         - Deux grands types :
                  Ÿ Somatique (peau, articulations, muscles, tendons, squelette).
                  § Viscéral (organes et enveloppe : estomac, vessie, plèvre, péritoine…).
         - Souvent en rapport avec l’étendue des lésions tissulaires.
         - Connaît-on toujours le diagnostic et le mécanisme précis de la douleur ?               NON…
         - Le langage de la douleur somatique :
                  § Douleur aiguë (brutale).
                  § Sourde ou continue, pulsatile ou lancinante.
                  § Piqûre, brûlure, hématome, ecchymose, abrasion, arrachement,
                  coupure = autant de mécanismes ou de lésions visibles.
- Le langage de la douleur viscérale :
                  § Crampes, pression, torsion, transfixiante, qui tenaille, qui ronge…                      attention : parenté sémantique avec le langage de la douleur                                Neuropathique.
                  § Souvent liée à l’infiltration, la compression, l’obstruction, la                              dilatation, l’inflammation des viscères.

II les douleurs neuropathiques
         - Peuvent être isolées dans les cancers dans 10% des cas.
         - Peuvent être sensibles à la morphine.

III les 2 points sémiologiques les plus discriminants sont :
- Le caractère paroxystique spontané, accompagné de manifestations d’Allodynie et/ou d’hyperpathie.
         - Un fond possible persistant de paresthésie ou dysesthésie.

IV une situation courante en soins palliatifs :
         Lorsque le malade décrit une exacerbation douloureuse, à quoi cela   correspond-t-il ? :

         - Des douleurs fulgurantes d’origine Neuropathique.
         - Des poussées douloureuses :
                  § Douleurs incidentes liées à la mobilisation, à une récurrence                            anxieuse… ?
                  § Une douleur de fin de dose ?

Toutes ces douleurs peuvent être brutales et brèves, et il n’est pas toujours simple de différencier ce qui revient au Nociceptif et au Neuropathique.

Traitement des douleurs neuropathiques :

• Anticonvulsivants :

         Douleurs brèves, profondes et fulgurantes

• RIVOTRIL mais effet sédatif et dépression respiratoire
• NEURONTIN problème  
• LYRICA
• TEGRETOL (attention à l’association avec le dextopropoxiphene)
• Antidépresseurs imipraminiques :

         Douleurs superficielles dysesthésiques.

• LAROXYL
• ANAFRANIL
• Tramadol : alternative possible dans les 2 cas (mais discuté+++)

POUR EN SAVOIR PLUS :

• Nouvelles réglementations de l’Association Européenne de Soins Palliatifs. British Journal of Cancer, 2001 ; 84 (5) 587-593
• Caractéristiques et prise en charge médicale des accès douloureux transitoires. Douleurs, 2001, 2, 5
• Manuel de Soins Palliatifs – Centre d’Ethique Médicale – Ed DUNOD, 2ème édition, 2001
• Drugs News. Décembre 1999, n° 2
• Drugs News. Juillet 2000, n° 3
• Drugs News. Avril 2001, n° 5
• Stupéfiants : nouvelles règles de prescription. La revue du Praticien, mai 2002, n° 577, 865-866
• Journal Européen de Soins Palliatifs, juillet/août 2002, Volume 9 Numéro 4
• Evaluation et prise en charge thérapeutique de la douleur chez les personnes âgées ayant des troubles de la communication verbale. ANAES, octobre 2000 www.anaes.fr